- 索 引 号：
- 000014349/2026-492284
- 信息分类：
- 发布机构：
- 生成日期：
- 2026-01-01
- 文 号：
- 盘州府办函〔2025〕52号
- 是否有效：
- 名 称：
- 盘州市人民政府办公室关于印发盘州市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案（试行）的通知
盘州市人民政府有关部门：
经盘州市人民政府同意，现将《盘州市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
盘州市人民政府办公室
2025年12月26日
（此件公开发布）
盘州市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民
医保基金总额付费实施方案（试行）
为进一步推进盘州市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）城乡居民医保支付方式改革，完善医保支付机制。贯彻落实国家卫生健康委等10部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）、《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）、《六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案》（六盘水府办函〔2025〕19号）等文件精神，按照“以收定支、规范使用、结余留用、超支分担”的原则，结合盘州市实际，制定本方案。
一、工作任务
（一）实施范围。实施“打包”的医共体单位为盘州市县域内四家医共体单位〔含乡镇卫生院及所属分院、街道服务中心及所属分中心，以及辖区村（居）卫生室（卫生服务站）〕。
1．盘州市人民医院医共体：盘州市人民医院、盘州市妇幼保健院、柏果镇卫生院、大山镇卫生院、胜境街道卫生服务中心、亦资街道卫生服务中心、坪地乡卫生院、乌蒙镇卫生院、淤泥乡卫生院、普古乡卫生院、新民镇卫生院。
2．盘州市第二人民医院医共体：盘州市第二人民医院、保田镇卫生院、羊场乡卫生院、红果街道卫生服务中心、民主镇卫生院、竹海镇卫生院、英武镇卫生院、保基乡卫生院。
3．盘州市中医医院医共体：盘州市中医医院、鸡场坪镇卫生院、丹霞镇卫生院、刘官街道卫生服务中心、双凤镇卫生院、旧营乡卫生院。
4．贵州盘江煤电集团有限责任公司医院医共体：贵州盘江煤电集团有限责任公司医院、贵州盘江煤电集团有限责任公司医院火铺分院、贵州盘江煤电集团有限责任公司医院山脚树分院、贵州盘江煤电集团有限责任公司医院土城分院、普田乡卫生院、盘关镇卫生院、石桥镇卫生院、翰林街道卫生服务中心、两河街道卫生服务中心、响水镇卫生院。
（二）非医共体成员单位联动机制。县域内未纳入医共体的所有定点医疗机构，医保基金结算按照医共体成员单位实际拨付比执行，并纳入年度绩效评价清算。
（三）医保基金支付范围。参保人员门诊医疗、门诊慢特病医疗、住院医疗、县域外异地就医、处方外配药店购药、家庭医生签约服务费等基本医疗保险支付项目（不含医疗救助）。
（四）医保基金总额预算
1．盘州市医共体额度确定。原则上额度确定以年度为单位计算，由盘州市医保、卫生健康部门结合实际，按照“人头打包，钱随人走”的方式，根据诊疗服务能力、内部管理能力、服务人口、历史数据等因素确定，预算总额不得超过当年可支配总额，医共体总额核定需扣除上一年度违规使用医保基金额度后再按比例核定。2026年预算额度比例：盘州市人民医院医共体额度为当年医共体可支配总额的40%，盘州市第二人民医院医共体额度为当年医共体可支配总额的20%，盘州市中医医院医共体额度为当年医共体可支配总额的14%，贵州盘江煤电集团有限责任公司医院医共体额度为当年医共体可支配总额的26%。
2．市级统筹风险调剂金。依照《六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案》（六盘水府办函〔2025〕19号）：“市级医保部门每年提取医保基金预算总额的3%作为风险调剂金，用于市级统筹调剂、县域超支合理分担、全市集中带量采购药品耗材结余留用资金等”。
（五）医保基金结算及清算
1．医共体内的费用支付。医保部门按照“按月预拨、季度预结算、年终清算”的方式，向医共体牵头医院和其各成员单位分别进行费用清算拨付。
（1）按月预拨。医保部门每月组织月预拨工作，结合DRG付费、床日付费、项目付费等现行医保支付方式，在紧密型医共体医保基金总额预算额度范围内，给予定点医疗机构预拨付。其中，每年1月按上年度实际支付医保基金月均标准预付1个月资金，以减轻医共体资金垫付压力；每年12月待年度清算后，根据清算结果拨付。月预拨金额=医共体打包预算总额/12-医共体区域内参保群众当月手工零星报销金额-医共体区域内参保群众县域外定点医药机构当月产生的医保应支付费用-医共体区域内参保群众当月到县域内非本医共体成员单位产生的医保支付费用。
（2）季度预结算。依照《六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案》（六盘水府办函〔2025〕19号）：“市县两级医保部门在每季度结束后的首月，组织医共体牵头医院对医共体各成员单位结算、县域外异地结算、县域内民营医疗机构结算、手工报销结算等开展季度预结算，若预结算额度低于季度预算基金额度的70%或高于季度预算基金额度时，及时调整后续月均预拨付资金比例”执行。
（3）年终清算。年度结束，六盘水市、盘州市两级医保部门会同卫生健康部门及时开展医共体年度绩效评价，并根据绩效评价结果开展年终清算，清算结果报盘州市人民政府及六盘水市医保、卫生健康部门备案。
2．医共体外的费用支付。依照《六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案》（六盘水府办函〔2025〕19号）：“参保人员在市外异地就医产生的医保费用据实支付；在市内非本医共体定点医疗机构就医产生的医保费用按实际拨付比例支付，医保费用由参保人员所属县域的医保基金承担”。
3．保障群众利益。为保证医疗服务质量，不增加群众个人负担，医共体单位应严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，遵循医保基金支付范围进行支付。
4．其他。不再收取医共体内成员单位（含牵头医院）质量保证金；基层医院及卫生室/站医保基金预算总额核算比例依照《六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案》（六盘水府办函〔2025〕19号）：“医共体内基层医疗机构医保基金预算总额占比，原则上不得低于该医共体预算总额的20%（其中村卫生室/站占比不得低于2%），并逐年提升”执行。
二、激励约束机制
（一）建立“总额预算管理、结余留用、合理超支分担”责任机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用。医共体在确保按政策规定和诊疗规范提供合理医疗服务的前提下，经年终清算后，医共体出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，通过绩效评价后按一定比例留用或分担。考评结果运用于年终清算中的合理超支分担、结余留用等。
（二）结余留用。年度清算后医共体总额预算医保基金有结余的，结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，按照国家和省“两个允许”等相关政策执行可以用于人员奖励。医共体医保基金总额预算结余留用资金分配使用按照有关规定，由盘州市医保部门、盘州市卫生健康部门、医共体牵头医院共同制定绩效评价分配方案，报盘州市人民政府同意后实施。总额预算医保基金结余部分的分配应适度向基层医疗机构倾斜并对在家庭医生签约、健康管理、医防融合中表现突出的医共体重点倾斜。如医共体医疗机构出现接诊人次数低于近三年接诊平均数、弄虚作假或推诿病人举报查实等情况，根据情节严重程度扣减结余留用金额。
（三）合理超支分担。按照省、市相关文件执行。
三、工作要求
（一）强化部门协调联动。盘州市医保局要会同财政、卫生健康等部门强化医保基金运行风险联合防控机制，加强预算、执行、绩效评价、清算等各环节的监管，确保医保基金安全运行。盘州市卫生健康局要联合有关部门稳步推进盘州市县域医共体内行政、人员、业务、财务、药械、绩效考核、信息管理等“七统一”，为盘州市县域医保基金总额预算付费提供良好条件。
（二）强化医保基金监管。盘州市医保局、盘州市卫生健康局要进一步加强医共体运行监测，规范诊疗服务行为和院内医保基金使用，重点监督推诿病人、转移医疗费用、分解住院等损害参保人员利益的行为，加大全覆盖监督检查、大数据筛查和智能监管等工作力度，依法查处虚构医疗服务、分解住院、串换项目等欺诈骗保违法违规行为，严格执行拒付、追回、罚没款等相关规定，涉嫌犯罪的，及时移交司法机关。盘州市医保局、盘州市卫生健康局组织包括医疗、医保、统计、财务、审计、信息、法律等方面的专业人员，对医共体或医共体外的基金支出开展合理监管，为推进医保支付方式政策研究、决策咨询、管理服务、监测评估等工作提供支持，确保达到“改革目标基本实现、基金风险总体可控”的可持续发展要求。盘州市卫生健康局要加强对医疗机构临床诊疗行为的规范，提高医疗服务质量，保障医疗安全，加大对医疗机构过度诊疗、诱导入院、虚构病情、服务质量下降、推诿病人等违规诊疗行为的检查力度，推动医共体向预防与治疗并重的方向发展。适时开展医疗服务质量与绩效评价等工作，促进医疗机构服务能力和医疗质量的提升，切实维护人民群众健康权益。
（三）强化医共体管理主体责任。医共体牵头医院要切实履行合理使用和管理医保基金的主体责任，严格按照盘州市医保局、盘州市卫生健康局关于医共体管理绩效评价、结余资金用途等相关规定，建立激励约束机制，对成员单位进行合理奖励；依法依规管理使用医共体结余留用资金，严禁截留、挪作他用和擅自改变资金用途。健全医疗、医保和医药协同治理的内部管理制度并严格执行，配合和支持盘州市医保局对医保基金的常态化监管和重点核查工作。
（四）强化政策宣传培训。盘州市医保局、盘州市卫生健康局要及时组织医共体开展医保基金总额付费政策培训，做好政策解读，提升广大医务人员及医疗机构参与改革的积极性，引导社会舆论，凝聚改革共识，争取广大群众和社会各界理解与支持。医共体牵头医院要加强对医务人员的政策培训，引导医务人员规范临床诊疗服务行为，积累改革工作经验，为改革取得实效营造良好氛围。
（五）强化实施效果的评估。盘州市医保局重点对医保基金运行的安全性与政策的合规性进行评估，盘州市卫生健康局重点对医疗服务的规范性与服务质量水平进行评估，有效防范“重控费、轻质量”的问题。定期组织医院（尤其是基层医疗机构）对总额付费运行情况进行研判，收集执行中的堵点，避免评估脱离实际。根据评估中发现的问题，每年度动态完善绩效评价指标。年度绩效评价规则、年度绩效评价指标按照六盘水市有关要求执行。
本方案自2026年1月1日起实施。遇国家、省、市相关政策调整的，从其规定。
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