盘州医保通〔2019〕15号
一、违规事实
（一）抽审病历中发现的套取医保基金情况
1.病历抽审违规情况。检查组随机抽查盘州市人民医院2019年1月1日至2019年8月31日出院病历100份。2019年9月12日，经专家审查，该院骨科、儿科、产科、内分泌科涉及虚构诊疗项目、过度治疗、过度检查、重复收费等违规情况。其中术后吸氧、阿奇霉素、神经阻滞麻醉等过度治疗违规行为共计5条，涉及违规费用752.4元；诊查费、胰岛素测定、尿常规、CT费等虚构诊疗项目违规行为共计21条，涉及违规费用2467.11元；胰岛素释放检验、胰岛素测定、OGTT实验、葡萄糖测定等重复收费违规行为共计2条，涉及违规费用284.8元；HIV测定、血糖测定等过度检查违规行为共计3条，涉及违规费用956.93元。涉及违规费用共计4461.24元。
2.费用清单与病历不符。2019年9月12日，检查组在组织专家组对该院住院病历进行检查时，发现该院所提供的病历中，部分病历的病案、费用清单、病程记录不相符。其中病历与费用清单不相符共计7份，涉及费用32926.68元（其中城镇职工医保4572.10元，新农合28354.58元）。
3.病程记录与病历严重不符。2019年9月12日，检查组在对该院儿科病人周某某的病历进行检查时发现，其病案首页、入院记录、出院记录、检查报告单等医疗文书均为周某某，但其病程记录为蒋某某，且两人各类信息均不吻合，病程记录与病历严重不符，涉及违规费用3192.16元。
抽审病历中发现上述套取医保基金的违规金额共计40580.08元。
（二）住院期间或住院前七天与疾病相关的检查费用未纳入报销，增加群众就医负担。
检查组对盘州市人民医院对新农合病人在住院期间或住院前七天与疾病相关的检查费用纳入报销工作情况进行检查。通过新农合系统查对数据与盘州市人民医院进行对比核查，查实该院自2019年1月1日至2019年8月31日住院期间或住院前七天与疾病相关的检查费用共涉及1925人次未纳入报销，涉及违规金额共计127280.00元。
（三）将部分耗材转移至院外购买逃避考核
2019年9月9日至10日，检查组对该院骨科、产科、普外科、内分泌科等科室进行了检查。经查，以上科室均不同程度的存在将电极片、敷料、棉签、换药包、备皮包、待产包等医疗耗材让患者自行到院外进行购买以降低该院医疗成本、住院次均费用及自费费用占比的违规行为。
二、处理意见
根据市医保局 市卫生健康管理局等五家部门关于印发《六盘水2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（六盘水医保发〔2019〕9号）、《六盘水市新型农村合作医疗领导小组关于印发<六盘水市2018年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案>的通知》（六盘水合医领导小组发〔2018〕1号）等文件及协议规定，经盘州市医疗保障局2019年9月30日党组会研究，处理意见如下：
（一）针对该院抽审病历中发现的套取医保基金的违规资金40580.08元（其中城镇职工医保4572.10元，新农合36007.98元），收缴违规本金，另追缴违规金10倍违约金405800.80元（其中城镇职工医保45721.00元，新农合360079.80元），合计收缴违规本金及违约金446380.88元（其中城镇职工医保50293.1元，新农合396087.78元）。
（二）针对该院分解收费、未执行包干费用管理相关规定、住院期间或住院前七天与疾病相关的检查费用未纳入报销的新农合违规资金127280.00元，收缴违规本金。
以上涉及违规金及违约金共573660.88（其中城镇职工医保50293.10元，新农合523367.78元）元，由盘州市医疗保障局财务科从盘州市人民医院的医保补偿款中扣除。
（三）针对该院将部分耗材转移至院外收费逃避考核的违规行为，扣除该院2019年9月份DRG考核中“非合规费用占比”项全部分数（4分），并责令该院立即进行整改。
（四）责令该院所有临床科室及辅助科室根据《盘州市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再行动”加快形成基本医疗保险基金监管长效机制的工作方案》（盘州医保发〔2019〕3号）的要求，对2019年1月1日至2019年9月30日对医保病人各项收费是否合规的进行全面自查，并将自查结果于2019年10月31日前报盘州市医疗保障局。
（五）针对此次专项检查中出现的违规行为，盘州市医疗保障局约谈盘州市人民医院领导班子成员。
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